Carência, prazo de atendimento e atraso: as regras do plano de saúde que todo beneficiário deve saber

Carências máximas (Lei 9.656/98, art. 12)

A operadora pode exigir carência, mas a lei fixa limites que nenhum contrato pode ultrapassar:

• Urgência e emergência: 24 horas;
• Parto a termo: 300 dias;
• Demais casos (consultas, exames, internações, cirurgias): 180 dias.

Para doenças e lesões preexistentes declaradas na contratação, a operadora pode aplicar a cobertura parcial temporária por até 24 meses. Depois disso, a exclusão é proibida — e cabe à operadora provar que você sabia da doença (art. 11).

Prazos máximos para ser atendido (RN 566/2022)

A operadora precisa garantir o atendimento dentro destes prazos, em dias úteis:

• Consulta em pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: 7 dias;
• consulta nas demais especialidades médicas: 14 dias;
• fonoaudiologia, nutrição, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia: 10 dias;
• dentista: 7 dias;
• exames de laboratório: 3 dias; demais exames e terapias ambulatoriais: 10 dias;
• procedimentos de alta complexidade e internação eletiva: 21 dias;
• urgência e emergência: imediato.

O prazo vale para a especialidade, não para um médico específico. Se não houver ninguém da rede disponível no prazo, a operadora precisa oferecer alternativa — e, em último caso, reembolsar.

Atraso de mensalidade (RN 593/2023)

Para contratos assinados a partir de 1º de dezembro de 2024, o plano só pode ser cancelado por falta de pagamento quando houver pelo menos duas mensalidades em atraso, seguidas ou não, nos últimos 12 meses. E a operadora precisa notificar o beneficiário até o 50º dia de inadimplência, por meio que comprove o recebimento:

• e-mail com certificado digital ou confirmação de leitura;
• SMS ou WhatsApp com resposta do beneficiário;
• ligação gravada com confirmação de dados;
• carta com aviso de recebimento.

Se a notificação chegar depois do 50º dia, o beneficiário ganha 10 dias a partir dela para quitar o débito. Contratos anteriores a dezembro de 2024 seguem as regras do próprio contrato e da Lei 9.656.

Teve atendimento negado ou fora do prazo? Fale com a Texas: acompanhamos a solicitação junto à operadora e, se for preciso, orientamos a reclamação na ANS.